Cuestionario

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Nombre:                                                     Fecha de nacimiento:

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Tel: Dom:                                         Cel:

Correo:

Profesión:

Motivo de la consulta:

¿Tienes alguna historia clínica?        No    Sí, Especifique:

¿Esta usted embarazada o  lactando?         No       Si

Consumeo tabaco:                                  No       Si      Cuantos:

¿Se ha sometido a cirugías?                      No       Si      Especifique:

¿Se encuentra bajo algun tratamiento médico?   No     Si      Especifique:

¿Alguna vez le han realizado procedimientos estéticos?    No    Sí  Especifique: (rellenos, peelings, botox,  IPL, etc)

¿Ha tenido inyecciones de relleno en la cara?          No    Sí    Especifique:

¿Conoce el nombre del producto utilizado?              No    Si   Especifique:

(Artecoll, Aquamid, colágeno, Dermalive, Dermadeep, Hylaform, Perlane, Restylane, Juvederm, Surgiderm, Théosyal, Vivacy.):

Fecha de Inyección (mes, año):

¿Ha tenido reacciones de intolerancia o alergica después de las inyecciones?    No    Sí    Especifique:

¿Tiene problemas con la cicatrización?         No         Sí  Especifique:

¿Padece alguna  alergia?     No    Sí, Especifique (alergias a medicamentos, alimentos, cosméticos, productos de látex, asma, etc.)     Adrenalina            anestesia

¿Tiene problemas con reacciones cutáneas, infecciones de tipo herpes (acné)?         No     Si  Especifique:

¿Padece usted alguna enfermedad  inmunológica?                                                No     Sí   Especifique:

¿Padece usted alguna problema tiroideo?                                                            No     Sí   Especifique:

¿Padece usted faringoamigdalitis de repetición, reumatismo?                                  No     Sí   Especifique:

 

Hecho en México,   fecha:

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Información

Este sitio solo tiene una función informativa, que no reemplaza en ningún caso una consulta especializada la cual permite una evaluación estética y anti-edad completa.

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